特殊病例新解法

       近日，广东同江医院泌尿外科遇到了一名特殊的输尿管结石患者，特殊之处在于该名患者的膀胱是原位“新膀胱”。所谓“新膀胱”，是指患者因膀胱癌或其他严重膀胱疾病而切除天然膀胱后，通过外科手术重新构建的膀胱。
　　原位新膀胱手术改变了人体原来的泌尿系统解剖结构，大大增加结石定位和取石操作的难度，最后，医生巧用细规格软镜鞘破解难题，实现脆弱肠道和新膀胱黏膜“零损伤”。　　
　　接诊“新膀胱”患者
　　患者欧阳先生（化名）近日因反复血尿1周来到广东同江医院泌尿外科就诊，经检查，诊断出右侧输尿管下段有2颗结石，直径大小均约为1厘米。结石形成了梗阻，而且结石以上段的输尿管明显扩张，积水严重。医生进一步检查并询问病史后得知，患者于10年前因膀胱恶性肿瘤在外院进行了膀胱全切术+肠道原位膀胱术。
　　何谓“新膀胱”？医生介绍，“新膀胱”是指患者因膀胱癌或其他严重膀胱疾病而切除膀胱后，通过外科手术重新构建的膀胱。新膀胱有两种类型：一种是原位新膀胱，即膀胱连接到尿道，患者可通过正常方式排尿；第二种是尿流改道，即通过腹壁开口（如回肠导管）排尿，需使用外部集尿袋。欧阳先生的情况就是原位新膀胱。
　　新膀胱通常是用患者自身的一段肠道（如回肠或结肠）塑形成囊状结构，替代被切除的天然膀胱。对于原位新膀胱，医生会将新膀胱的一端重新吻合连接输尿管，另一端吻合连接尿道，以致其结构会有所异常——输尿管路径可能缩短、延长或迂曲，而输尿管出口可能会出现位置改变，输尿管吻合处可能出现因瘢痕增生导致狭窄等情况。　　
　　取石面临三大难点
　　医生指出，新膀胱患者的输尿管如果出现结石，因其结构的异常，往往增加治疗难度。
　　经检查发现，欧阳先生的输尿管与新膀胱吻合处狭窄，输尿管路径异常迂曲，无法采用常规硬镜进行碎石。
　　“对该患者进行碎石、取石，将面临三大难点。”医生指出，难点一是新膀胱患者输尿管出口的位置与天然的输尿管出口位置相比，是在膀胱顶部，位置偏高，且新膀胱比较软，这就给医生上镜找输尿管口增加了困难。
　　难点二是其输尿管迂曲、路径复杂，且吻合口狭窄，常规输尿管镜无法进入。
　　难点三是其新膀胱壁（即肠道新膀胱黏膜）薄，操作易引发穿孔或吻合处损伤。　　
　　巧用特殊软镜破局
　　针对这种特殊情况，广东同江医院泌尿外科团队讨论后，决定采用软镜、双导丝，并配合较细规格的、头端可弯曲的软镜鞘来破解难题。
　　医生指出，该方案有三大优势。首先，软镜的前端可双向弯曲270度，即可沿着扭曲的输尿管转弯进镜，直至到达结石位置；其二，采用较细规格的软镜鞘，可以更好地通过输尿管吻合口的狭窄处；其三，软镜配合当前较优越的可弯曲负压吸引鞘，实现边碎石边同步吸取结石碎屑，以免被打碎的结石在迂曲结构中难以排出，可较理想地完成治疗。
　　随后，医护团队按上述方案为欧阳先生行细规格的、可弯曲负压吸引鞘下输尿管软镜碎石取石术。术中，医生仔细探查，找到输尿管出口，然后进镜。顺着输尿管的路径找到了结石。
　　在用钬激光碎石环节，医生采用“边缘蚕食法”，逐层粉碎紧贴膀胱壁的结石，尽量保护脆弱黏膜，同时采用钬激光低能量脉冲模式，实现脆弱肠道和新膀胱黏膜“零损伤”。最终，在医生小心翼翼地进境、找结石、碎石、取石一系列操作后，患者的两颗结石被顺利清除干净。
　　术后，欧阳先生没出现血尿、发热等并发症，次日恢复饮食并下床活动，现已出院。