顺德图书馆_顺德“三医一张网”守护医保基金安全，智能监管让诊疗更合规

“以前最怕的就是医生多开了药，我们还不能及时发现。现在好了，系统实时提示，哪里不对当场就能发现，及时提醒纠正，既能有效避免医保基金损失，也让患者就医安全有了保障！”顺德区某医保定点医院的管理者说起新上线的医保智能监管系统，连连点赞。
　　这份底气，源自顺德区依托一体化信息系统初步建成的“三医一张网”。通过打通全区各相关医疗机构内医保、医疗、医药三方数据壁垒，实现两两互通、资源共享，一举破解了过去三部门数据割裂、整合性差的难题。
　　过去，对医保、医疗、医药的监管需分别调取数据或委托第三方清洗分析，耗时长、成本高，医保领域监管工作存在堵点：一方面，预警体系建设存在短板，监管多侧重事后处罚，缺少对定点医疗机构的全过程提醒预警机制；另一方面，医保相关规则体系庞杂繁复，医保基金使用涵盖1.5万余条医疗服务价格项目、5282个基本医疗服务项目、3000余种药品以及近2万个品规耗材，业务流程从挂号到结算涉及十余个环节，而且“医保三大目录”迭代更新较快，仅依靠医务人员自主学习记忆，很难及时适配政策变化。
　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金管理是群众身边不正之风和腐败问题集中整治重点内容。顺德区纪委监委切实扛起监督专责，3次约谈医保部门“一把手”，压实监管责任，起底问题线索。整合信访举报、日常督查、部门移送等线索来源，累计梳理医保领域问题线索62件；重点核查14家区内医保定点医院履职漏洞，推动行业部门移送履职问题线索22件。
　　“针对医保基金监管链条长、违规违纪行为隐蔽性强等特点，我们联合医保、公安等部门，实行领导包案、‘室组地’联动办案模式，严查医药回扣、带金销售等行业潜规则。”顺德区纪委监委有关负责同志介绍，区纪委监委通过跨部门联合监管、智慧化全程防控、全链条线索查办，深挖腐败根源，纠治行业作风。今年以来，共立案24人，返还群众涉案财物222.12万元。针对暴露出的突出问题，该区纪委监委深化以案促改促治，制发监察建议书7份，推动出台协同监管、互联网诊疗规范等制度52项；推动职能部门组织召开警示教育大会，以案示警规范诊疗行为。
　　针对目前数据筛查规则精准度不高，疑点分析耗时耗力等监管痛点，顺德区纪委监委压实职能部门责任，督促卫健、医保等部门依托医疗健康信息一体化平台，研发医保基金智能审核系统并接入各医疗机构，目前已梳理上线规则达409.42万条。系统通过统一编码标准，实时调取、研判业务数据，自动生成预警信息并推送至管理指挥端，真正实现风险早发现、早管控。
　　系统落地后，监管模式实现了从“人工抽检”到“全量自动化审核”的根本转变，支持卫健、医保、纪检等部门按需配置模块，降低了医院医保基金被违规使用的风险，切实筑牢医保基金安全防线，大幅提升监管质效。同时，系统可对接民营医院开单系统，实现公立、民营医疗机构一体化监管。目前，该系统已在全区13家医院、10家社区卫生服务中心投入使用，估算预先拦截违规医保资金支出超953万元，实现以数字化赋能织密医保基金安全防线。